Gestione del paziente affetto da discinesia tardiva

La discinesia tardiva (DT) è una sindrome caratterizzata da movimenti involontari atetoidi o coreiformi a livello della lingua, della mandibola e delle estremità. Tale condizione insorge nella quasi totalità dei casi con la riduzione o la sospensione di farmaci neurolettici e ha una durata di almeno 4-8 settimane;1 tuttavia è spesso irreversibile, con un elevato impatto sulla qualità di vita del paziente affetto.2 La natura iatrogena del disturbo, insieme alla sua lunga durata, rendono pertanto obbligatorie una attenta valutazione e gestione del paziente a rischio o affetto da DT.

La migliore strategia di gestione della DT è senz’altro rappresentata dalla prevenzione.3 Sebbene riscontri limitati siano riportati per diverse classi di farmaci (tra cui antidepressivi, anticonvulsivanti e stabilizzatori dell’umore), i principali responsabili di DT sono rappresentati dagli antipsicotici, specialmente in virtù della loro azione dopamino-antagonista.4 È importante inoltre prestare attenzione anche agli antipsicotici di seconda generazione: a dispetto di una minore affinità per il recettore dopaminergico, recenti metanalisi hanno mostrato come la riduzione del tasso di prevalenza di DT fosse minore rispetto alle aspettative (30,0% per la prima generazione contro 20,7% per la seconda generazione), differenza giudicata da alcuni Autori come non significativa.3,5

La scelta di utilizzare questi farmaci deve quindi passare attraverso una accurata analisi del rapporto rischio-beneficio: è fondamentale, infatti, individualizzare la scelta di tali terapie in base ai possibili fattori di rischio, evitarne quanto più l’utilizzo off-label a lungo termine favorendo terapie alternative, limitarli alle indicazioni terapeutiche, in particolar modo ai disturbi psicotici cronici, possibilmente utilizzandoli al minimo dosaggio efficace.3,6

Nei pazienti in cui risulta necessaria una terapia antipsicotica a lungo termine è pertanto di fondamentale importanza effettuare un regolare monitoraggio dell’insorgenza di DT: l’American Psychiatric Association consiglia di effettuare una valutazione a frequenza semestrale per pazienti in terapia con antipsicotici di prima generazione e annuale per pazienti in terapia con antipsicotici di seconda generazione; tali frequenze dovrebbero essere raddoppiate in presenza di specifici fattori di rischio per DT.3,6

Durante i controlli il clinico deve prestare massima attenzione all’insorgenza di movimenti anomali. Qualora riscontrati, devono essere strettamente correlati con la riduzione del dosaggio o la sospensione del neurolettico a lungo termine per poter fare una adeguata diagnosi differenziale rispetto allo sviluppo di parkinsonismi indotti, causati più dall’assunzione acuta di un neurolettico e gestibili proprio attraverso la riduzione dello stesso.3 Altri disturbi da escludere includono la corea di Huntington, la corea senile e la corea di Sydenham, il morbo di Wilson, la sindrome di Tourette, tic cronici, la sindrome di Meige e la sindrome di Rett; questi disturbi tuttavia presentano un’eziopatogenesi indipendente dall’assunzione di neurolettici.6

Se quindi la diagnosi di DT è clinica, è importante riconoscerla precocemente e definirne la gravità e l’impatto sulla vita del paziente: a tale proposito sono state sviluppate diverse scale di valutazione, tra cui la più utilizzata è la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Essa permette infatti di valutare su una scala da 0 a 4 la presenza e la gravità dei movimenti discinetici in 7 diversi gruppi muscolari o distretti corporei, con l’aggiunta di 3 ulteriori item riguardanti la gravità globale osservata, il livello di limitazione funzionale dovuto ai movimenti anomali e la consapevolezza del paziente.3

Riconosciuta così l’insorgenza di DT e la sua gravità, è necessario mettere in atto delle strategie terapeutiche volte a migliorare la sintomatologia e la qualità di vita del paziente. Per molti anni i clinici hanno dovuto fare i conti con l’assenza di specifici trattamenti approvati, limitandosi a favorire l’utilizzo di antipsicotici di seconda generazione, inclusa la clozapina.3 Tuttavia, nel 2013 l’American Academy of Neurology non ha giudicato sufficienti le evidenze a favore di tale gestione, identificando come efficaci solo l’utilizzo di clonazepam, Ginkgo Biloba, amantadina e tetrabenazina.7 Quest’ultima, appartenente alla classe degli inibitori dei trasportatori vescicolari di monoamine (VMAT2), rappresenta ad oggi l’unico trattamento approvato in Italia per la DT da moderata a grave.

Bibliografia

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.), 2013.
  2. Waln O, Jankovic J. An update on tardive dyskinesia: from phenomenology to treatment. Tremor Other Hyperkinet Mov (Mov (N Y) 2013 Jul 12;3
  3. Citrome L. Clinical management of tardive dyskinesia: five steps to success. J Neurol Sci 2017;383:199-204.
  4. Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, et al. Medication-induced tardive dyskinesia: a review and update. Ochsner Journal 2017:162-74
  5. Carbon M, Hsieh CH, Kane JM, Correll CU. Tardive dyskinesia prevalence in the period of second-generation antipsychotic use: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2017;78(3):e264-e278.
  6. Correll CU, Kane JM, Citrome LL. Epidemiology, prevention, and assessment of tardive dyskinesia and advances in treatment. J Clin Psychiatry 2017;78(8):1136-47.
  7. Bhidayasiri R, Fahn S, Weiner WJ, et al.; American Academy of Neurology. Evidence-based guideline: treatment of tardive syndromes: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013 30;81(5):463-9.

Deposito AIFA: 09/05/2019

Codice: XENA-IT-1903-1038

Xenazina

è indicata in Italia per il trattamento di:

  • disordini del movimento associati a Corea di Huntington

  • discinesia tardiva da moderata a severa invalidante e/o socialmente imbarazzante

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Regime di dispensazione: specialità medicinale da vendersi su presentazione di ricetta medica limitativa su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.

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